一、初次面诊

张大叔15天前因急性胆囊炎于当地医院就诊，给予抗感染、解痉等治疗后腹痛不适缓解，再行磁共振和胰胆管成像检查示：胆总管中下段异常信号结节影伴胆管扩张，胆囊炎并周围少量渗出性改变，胆囊大，来院前一天张大叔右上腹胀痛感加重，伴全身皮肤、巩膜黄染，小便颜色深黄，伴发热，最高温度达39℃，未给予特殊治疗，自行退热。为求进一步治疗，遂于我院就诊。

在门诊我见张大叔精神头很差，家属与我说明情况后，我急忙对其进行查体，他全身皮肤、巩膜轻度黄染，右上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，全腹未触及肿块，可触及肿大的胆囊。随后安排做了腹部增强CT检查，结果提示胆总管下端恶性占位，伴淋巴转移（图1）。肿瘤标记物化验：癌胚抗原、糖类抗原CA-199升高（图2）。生化全套示：丙氨酸氨基转移酶248U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶175U/L↑，总胆红素89.2umol/L↑，直接胆红素62.5umol/L↑，间接胆红素26.7umol/L↑，总蛋白62.8g/L↓，白蛋白32g/L↓，前白蛋白149mg/L↓，提示梗阻性黄疸、肝功能受损、低蛋白血症。考虑胆管恶性占位引起了梗阻性黄疸，从而引起了患者的一系列症状，张大叔的情况比较危急，遂将其收入院。

图1. 胸、上腹部增强CT

图2. 肿瘤标志物

二、治疗经过

张大叔入院后，首先予保肝降酶治疗。胆道梗阻会导致维生素K吸收障碍，肝合成凝血因子受阻，导致凝血酶原时间延长，使得患者有出血倾向，遂给予肌注维生素K1，增强凝血功能。我与家属沟通后，进行PET-CT检查，以明确诊断，制定下一步治疗计划，结果提示胆总管下段占位性病变，考虑恶性，未见远处转移。诊断明确，我向张大叔及家人说明了情况，家属知情后很急躁，反倒张大叔态度很坦然，一个劲在安慰家属，这让我很纳闷，也很佩服张大叔积极乐观的态度。

我与张大叔说明了治疗方案。对于胆管癌的治疗，手术是最为有效的治疗手段，也是首选治疗方案，只要能获得根治性切除，无远处转移，且患者全身情况能够耐受，均应积极行手术治疗，争取获得根治性切除。我鼓励患者，并说明了现在手术的优势，因为在临床上胆管癌患者由于早期症状不典型，致使很多患者诊断时已有较广泛的淋巴结转移、或远处转移，常无法做根治性切除手术，从而影响疗效。

张大叔与我表明愿意进行手术治疗，其实他自己也是很害怕的，但是身为家里的顶梁柱，必须精神上不能被打倒，不能让家属们伤心难过。我被张大叔的这股精神深深打动了，与其沟通后，当务之急是完善相关检查，包括心电图、心脏彩超、胸片等，排除手术禁忌。经评估，张大叔可以进行手术，因为是胆总管下端占位，拟行胰十二指肠切除术。

术前应用预防性抗生素，术中探查无腹水，肝脏淤胆改变，肝脾大网膜及腹膜未见明显转移病变，腹腔轻度粘连，胆囊胀大壁厚，肝十二指肠韧带见多发淋巴结肿大，胆总管粗约1.0cm，肿瘤位于胆总管中下段，未侵及周围器官及组织，未侵及门静脉，行根治性胰十二指肠切除术、淋巴结清扫术、肠粘连松解术，术中冰冻切缘阴性，手术顺利。

术后病理结果：胆总管下段中-低分化腺癌，肿物大小1*0.8*0.2cm，浸达外膜，未累及十二指肠乳头、胰腺组织、胆囊组织，胆总管切缘、胰腺钩突切缘、十二指肠切缘、胃切缘均未查见癌。淋巴结未查见癌转移。分期为：pT3N0M0，Ⅱ期，术后病理着实让我们替张大叔松了口气。

术后存在低蛋白血症，给予输注白蛋白纠正低蛋白，另外给予张大叔氨酚羟考酮片镇痛、清肝利胆胶囊清热利湿、行气止痛，并给予奥美拉唑抑酸护胃、低分子肝素抗凝、头孢曲松预防感染及静脉营养等治疗措施。术后张大叔后恢复顺利，我嘱咐张大叔孩子注意陪护，注意保护引流管，复查血常规、凝血常规、电解质、心电图等正常，各项化验结果较入院时明显改善。出院前我嘱咐他，胆管癌分期为T3期，虽未转移，但癌组织浸达外膜，故需要进行术后辅助化疗，可采用吉西他滨联合铂类药物治疗，防止肿瘤复发或者转移。张大叔及其家属表示一定会积极返院配合治疗，听到他的保证，我心里的大石头也算落地了。

三、治疗效果

经住院手术治疗，张大叔术后未出现感染、发热、胆漏、胰瘘等情况，血常规及生化全套检查均未见显著异常结果，低蛋白血症已纠正，出院前一般情况良好，切口愈合良好，引流管已拔，腹部无压痛及反跳痛，出院前可进食流质膳食。出院后2周复查腹部增强CT未见异常，张大叔及家属对此次手术满意，现开始下一步治疗。

四、注意事项

1、胆道引流管应注意及时消毒、换药，并注意引流袋的护理。

2、每月门诊规律复查，以监测病情变化，了解患者的疾病是否有所进展，对疾病的治疗要有信心。

3、饮食清淡，合理营养，忌吃油腻、生冷的食物。

五、个人感悟

接下来借助张大叔的案例来跟大家说一下胆管癌的治疗方式。

在临床上，对于胆管癌，不论是肝内还是肝外胆管癌，手术切除是治疗的首要方法，只要胆管癌能获得根治性切除，患者全身情况能够耐受，无远处转移，医生都会建议患者积极行手术治疗，争取获得根治性切除。那对于不能切除者，新辅助化疗方案有可能使肿瘤降期，以此增加根治性手术切除的机会。手术最终的效果主要取决于肿瘤部位、肿瘤浸润胆管的程度、手术中切除是否彻底，以及肿瘤是否有淋巴转移。

案例中的张大叔是一个非常典型的胆管下段癌，其因胆道梗阻出现了梗阻性黄疸，幸运的是张大叔未出现淋巴结转移及远处转移，顺利进行了胰十二指肠切除术，现恢复良好，手术效果比较好，张大叔治疗顺利离不开他的积极配合。

胆管癌早发现、早诊断、早治疗对于控制疾病发展极其重要，所以尤其是中老年人群，若出现黄疸、大小便颜色异常时及时就医，必要时行肝功能检查、超声以及肿瘤标记物等检查，以便明确病情，积极根据病情进行治疗。